Challenger en de Cost of Poor Quality

De ramp met de Challenger, nu 30 jaar geleden, toont aan hoe de slechte kwaliteit van een klein onderdeel enorme (zichtbare en onzichtbare) kosten met zich mee brengt: de Cost of Poor Quality (COPQ).

De space shuttle spatte op 28 januari 1986, 73 seconden na de lancering, uit elkaar door een defecte rubberen dichting (de O-ring) tussen de verschillende trappen van een van de stuwraketten.

De dichting was niet bestand tegen vriestemperaturen, hete gassen en brandstof lekten uit de raket, waarop de brandstoftank ernaast in brand vloog.

Het management van Morton Thiokol, de producent van de O-Ring, had weet van het probleem, nadat ingenieur Roger Boisjoly in 1985 een doorgebrande O-ring ontdekte en op een potentiële ramp wees. Thiokol raadde de dag voor de ramp nog af om te lanceren, maar NASA sloeg het advies in de wind.

Kwaliteitsprincipes geschonden

Een verbetering aan de O-ring zou enkele honderdduizenden dollars gekost hebben. Uiteindelijk kostte de ramp het leven aan 7 astronauten, een vertraging van 2 jaar in het Shuttleprogramma en een miljard dollar.

In een video licht Sipho Tjabadi van Eskom Quality Management de ramp verder toe: "Het kwaliteitsprincipe om een wederzijdse voordelige relatie met je leverancier te hebben, was gebroken. "Wees er zeker van dat je leveranciers optimale resultaten kunnen leveren", besluit Tjabadi.

Beslissingsproces

Daarnaast sloeg NASA waarschuwingen van ingenieurs in de wind om bij vriestemperaturen niet te lanceren. Daarbij werd het principe om beslissingen te nemen gebaseerd op feiten, genegeerd: "Ken de feiten, en gebruik ze", zegt Tjabadi.

De mediagenieke aanwezigheid van een lerares aan boord, verhoogde de druk om te lanceren. Het manke beslissingsproces vormt een voorbeeld van groepsdenken.

Quality Assurance

NASA stampte na de ramp een nieuw Office of Safety, Reliability and Quality Assurance uit de grond: "The responsibilities of this office will include the oversight of safety, reliability, and quality assurance functions related to all NASA activities and programs and the implementation of a system for anomaly documentation and resolution to include a trend analysis program."

Columbia

In 2003, met de ramp van de Columbia, bleek dat de NASA onvoldoende geleerd had uit de lessen van de ramp met de Challenger. "Hetzelfde gebrekkige beslissingsproces was verantwoordelijk voor het opbranden van de Columbia": de NASA wist ook hier van het probleem, maar schatte het als een aanvaardbaar risico in.

Foto's beschikbaar via Creative Commons by NASA Goddard Space Flight Center & NASA Johnson

Delen via

Verwante artikelen

3 goede kwaliteitspraktijken onder de loep

Een tool om continu te verbeteren bij Swissport, Q-partners bij het Zorgbedrijf Antwerpen en een systeem om de competenties van je werknemers aantoonbaar te maken: dat zijn de 3 cases die 3 leden van het VCK-netwerk in de Kwinta sessie van mei voorstelden.

Vliegen veiliger dankzij nieuwe cockpitregel?

De (vermoedelijk) moedwillige crash van de Airbus A320 in de Franse Alpen door de copiloot leidt tot striktere procedures rond de aanwezigheid van het aantal bemanningsleden in de cockpit.

Tijdsgebrek zet kwaliteit onder druk

De supply chain van de Boeing 787 moest de kosten drukken en de ontwikkelingstijd versnellen. Maar het draaide anders uit en verschillende incidenten leidden tot een PR-ramp.